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* Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
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BENTLEY
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BUGGY
CADILLAC
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CALOI
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HYUNDAI
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REBOQUE
RENAULT
ROLLS ROYCE
SAAB-SCANIA
SANTA MATILDE
SANYANG
SCANIA
SEAT
SEMI-REBOQUE
SIMCA
SMART
SPICER
SSANGYONG
SUBARU
SUNDOWN
SUZUKI
TOYOTA
TRIUMPH
TROLLER
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VOLVO
WILLYS-OVERLAND
YAMAHA
Modelo
Combustível
Selecione...
Álcool e Gasolina (Flex)
Álcool
Gasolina
Diesel
Gás Natural
Outro
Ano Fabricação
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Modelo
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Zero Km?
Cidade de Circulação
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MT
MS
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
CEP de Pernoite
Veículo em nome do
Selecione...
Próprio
Cônjuge
Filhos
Pais
Outros
Veículo Alienado?
Sim
Não
/table>
O veículo possui seguro atualmente?
Sim
Não (Ignore o preenchimento das informações abaixos)
Nome da Seguradora
Bônus Atual
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Vencimento da Apólice Atual
Utilizou o seguro este ano?
Não
Sim , por danos:
Selecione...
ao próprio veículo
à terceiros
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Não
Sim
Perfil do Segurado
* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.
* As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado
Próprio
Cônjuge
Filho
Outro:
Nome
CPF
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Profissão
1º Habilitação em
Escolaridade
1º Grau
2º Grau
Superior
Estuda atualmente?
Sim
Não
Qual o tipo de residência?
Apartamento
Casa
Residência própria ou alugada?
Própria
Alugada
Residência em condomínio fechado?
Sim
Não
Garagem Fechada
Na residência
No trabalho
Na escola
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem
Utilização do Veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos
(Número de veículos na mesma residência)
Quilometragem Diária
(Quilometragem média rodada)
Se houver
pessoas que moram na residência
com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Se houver
pessoas que não moram na residência
e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Uso Semanal:
horas
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Uso Semanal:
horas
Nome
Data Nascimento
Sexo
Selecione...
Feminino
Masculino
1º Habilitação em
Estado Civil
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Outros
Grau de Parentesco
Uso Semanal:
horas
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